بیمه درمان گروهی

بستری در بیمارستان و اعمال جراحی و پرداخت هزینه‌های مربوط به آن یکی از نگرانی‌های جدی خانواده‌هاست. افزایش روزافزون بهای خدمات بیمارستانی از جمله تهیه لوازم، دستمزد پزشکان جراح، دارو، هزینه‌های اتاق عمل هزینه‌های عمومی و هزینه‌های بستری شدن در بیمارستان در بسیاری از موارد مشکلات مالی قابل ملاحظه‌ای را برای بیمار و یا سرپرست خانواده به وجود می‌آورد. جبران این هزینه‌ها مستلزم یک برنامه‌ریزی پس‌اندازی بلند مدت است که با دشواری‌های خاص خود مواجه خواهد بود.

بیمه نامه درمان گروهی با جبران کلیه هزینه‌های درمان بیمارستانی و همچنین اعمال جراحی سرپایی و پاراکلینیکی، از تحمیل این هزینه‌ها به خانواده کارکنان جلوگیری نموده و آرامش خاطر را به کارکنان و خانواده آنان باز می‌گرداند.

كاركنان موسسات اعم از بازرگانی، صنعتی، تولیدی و خدماتی باید طبق قانون تحت پوشش یكی از سازمان‌های بیمه مانند سازمان تامین اجتمــاعی، خدمات درمانی، نیــرو‌های مسلح و غیره قرار گیرند. این سازمان‌ها هزینه‌های بستری در بیمــارستان و هــزینه‌های پاراكلینیكی (غیر بستری) و سایر خدمات درمانــی همچــون ویزیت، دارو، آزمایش و امثال آن را طبق تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران، وزارت بهداشت و بیمه مرکزی كه به مراتب كمتر از تعــرفه‌های اعمال شده در بیمارستان‌ها،كیلینیك‌ها ومراكز تشخیصی و درمانی است، جبران می‌كنند. این تفاوت تعرفه باعث شده است كه بخش اعظم هزینه‌ها خصوصا هـزینه‌های بیمارستانی را شخص بیمه شده متحمل شود. بدین علت شركت‌های بیــمه بازرگانی برای آن بخش از هـزینه‌هایی كه بیـمه گر اولیه جبران نمی‌كند و بار آن بر دوش بیمار است بیمه مازاد درمان یا بیمه درمان تكمیلی را عرضه می‌كنند.

شرکت بیمه کوثر نیز در اجرای بند۳ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مركزی جمهوری اسلامـی ایران و بیمه­ گـری، باتوجه به پیشرفت روش‌های نوین درمانی، افزایش هزینه‌های پزشكی و تقاضای روزافزون برای بالا بردن پوشش و تنوع خدمات درمانی، مطابق با ضوابط و آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران بیمه‌ی درمان خود را با رویکرد دستیابی به  «افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان» و « تعمیم پوشش بیمه درمان به خانواده‌ها» عرضه کرده است.

بیمه کوثر با ارائه پوشش‌ها و تعهدات مناسب، علاوه بر معرفی بهترین خدمات، با اتکا به زیرساخت‌های فناوری، در هر زمان، امکان دسترسی به اطلاعات کامل را به بیمه گذاران این رشته از طریق پرتال شرکت فراهم می‌سازد.

شرکت بیمه کوثر، طبق آیین‌نامه 74 بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، هزینه‌های درمانی زیر را از طریق بیمه‌های درمان به بیمه‌گذاران ارائه می‌دهد.

الف- پوشش‌های اصلی (پایه):

۱- جبران هزینه‌های بستری‌، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شكن در بیمارستان و مراكز جراحی محدود و Day Care.

تبصره- اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود كه مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراكز درمانی، كمتر از یك روز باشد.

۲- هزینه همراه افراد زیر۷سال و بالاتر از۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)

۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشكی مشروط ‌به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراكز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراكز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشك معالج.

ب- پوشش‌های اضافی:

بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه‌گذار تحت پوشش قرار دهد:

۱- افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزی و نخاع (به‌استثنای دیسك ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند كبد، پیوند كلیه و پیوند مغز استخوان.

۲- هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین، تا پنجاه درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق‌شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.

۱-۲- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط‌به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میكرواینجكشن و IVF  حداكثرمعادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یك پوشش مستقل از آن مجاز است.

۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

۳- هزینه‌های پاراكلینیكی به‌این ‌ترتیب قابل پوشش است:

۱-۳- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسكن، انواع اندوسكوپی، ام آرآی‌، اكوكاردیوگرافی استرس اكو، دانسیتومتری تا حداكثر ۲۰ ‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۲-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)،
نوار عضله  (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه‌بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه  سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۳-۳- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشكی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیك پزشكی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد۱۰‌ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

۴-۳- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (براساس فهرست داروهای مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیربستری تا سقف ۵‌ درصد تعهد پایه سالیانه.

۵-۳- جبران هزینه‌های دندان‌پزشكی حداكثر تا میزان ۱۰ ‌درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.

تبصره- هزینه‌های دندان‌پزشكی براساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود كه سالیانه سندیكای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شركت‌های بیمه، تنظیم و به شركت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.

۶-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید عینك طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ ‌درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

۷-۳- جبران هزینه‌های مربوط‌به خرید سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

۴- جبران هزینه‌های جراحی مربوط‌به رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر درجه نزدیك‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات‌) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداكثر تا ۱۰ در صد تعهد پایه سالیانه برای هرجشم هر بیمه‌شده.

۵- جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شكستگی و در رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه كیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه  سالیانه برای هر بیمه‌شده.

فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود.

۶- جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداكثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده

۷- هزینه تهیه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشك معالج و تأیید پزشك معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد حداكثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالیانه.

۸- هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداكثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به‌عنوان پوشش مستقل.

تبصره ۱- هزینه‌هایی كه در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است.

تبصره ۲- در صورتی كه تعهدات اصلی (پایه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌های اضافی نیز می‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.