سوالات متداول بیمه شخص ثالث

در این صفحه سوالات متداول  سعی کرده ایم تمام سوالات لازم را قرار دهیم . اگر پرسشِ بی‌پاسخی درباره‌ی بیمه درمان گروهی در ذهن دارید، می‌توانید با پر کردن فرم تماس با ما  و استعلام  قیمت یا  با اطلاعات تماس ما با ما در ارتباط باشید. ما در اسرع وقت پاسخ گوی شما دوستان هستیم.

بطور کلی برای جلوگیری از انتخاب ریسک های نامناسب بیمه تکمیلی بصورت انفرادی فروخته نمی شود و بصورت گروهی (حداقل 50 نفر ) عرضه میگردد . شرکت های بیمه با عرضه گروهی بیمه تکمیلی در واقع ریسک های خوب و ریسک های بد یا به عبارت دیگر افراد سالم و افراد بیمار را بصورت درهم و مخلوط بیمه میکنند تا با استفاده از قانون اعداد بزرگ از زیان احتمالی جلوگیری کرده باشند .

پاراکلینیک به معنای مجموعه خدمات بهداشتی و درمانی است مربوط به ناهنجاری ها و مشکلات نهفته در بدن که با معاینه عادی کشف نمی گردد و مستلزم بررسی های آزمایشگاهی با استفاده از تجهیزات خاص میباشد .هزینه های پاراکلینیکی در دو بسته یا گروه در بیمه تکمیلی عرضه میگردد :

هزینه های پاراکلینیکی 1 در بیمه تکمیلی : شامل جبران هزینه انواع رادیوگرافی ، آنژیوگرافی ، آنژیوگرافی عروق محیطی ،آنژیوگرافی چشم ،سونوگرافی ،ماموگرافی و انواع اسکن ،ام آر آی ،پزشکی هسته ای (شامل اسکن هسته ای و درمان رادیو ایزوتوپ )، دانسیتومتری

هزینه های پاراکلینیکی 2 در بیمه تکمیلی : جبران هزینه انواع آندوسکوپی ،خدمات تشخیصی قلبی و عروقی ،شامل انواع الکترو کاردیوگرافی ،انواع اکو کاردیو گرافی ،انواع هولتر مانیتورینگ ،تست ورزش ،آنالیز پیس میکر ،EECP  ، تیلت تست ،خدمات تشخیصی تنفسی شامل (اسپیرومتری و PFT ) ، خدمات تشخیصی الکترو میلو گرافی و هدایت عصبی (EMG NCV )، الکتروانسفالوگرافی (EEG) ، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه ) ، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری ، پریمتری ،بیومتری و پنتاکم ، شنوایی سنجی (انواع رادیو متری )

برای استفاده از بیمه تکمیلی دو روش وجود دارد

1-  روش مستقیم یا آنلاین: در این روش بیمه شده با مراجعه مستقیم به مراکز وبیمارستان های طرف قرارداد با بیمه ایران از خدمات بیمه تکمیلی بهره مند میشود در واقع مراکز درمانی طرف قرارداد از طریق سیستم آنلاین سدا این امکان را دارند که با وارد کردن کد ملی بیمه شده از جزییات بیمه تکمیلی ایشان مطلع و بر همان اساس به نامبرده خدمات بدهند و هیچ هزینه ای به جز فرانشیز بیمه تکمیلی و هزینه خدمات خارج از تعهدات بیمه تکمیلی (استثنائات قرارداد ) از بیمه شده دریافت نمی کنند

2-  روش غیر مستقیم یا آفلاین: در این روش بیمه شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با بیمه ایران مراجعه میکند و طبیعتا هزینه خدمات پزشکی دریافت شده را شخصا پرداخته و اسناد و مدارک مربوطه را به شرکت بیمه تحویل میدهد تا پس از بررسی که معمولا یک هفته طول میکشد مبلغ تعهد شده به حساب بیمه شده واریز گردد .

در صورتیکه به بیمارستان و یا مراکز درمانی مراجعه کرده اید که با سازمان تامین اجتماعی هم قرارداد ندارند برای دریافت سهم سازمان تامین اجتماعی از هزینه های انجام شده می بایست ابتدا اسناد وصورت حساب های خود را به سازمان تامین اجتماعی تحویل دهید . در تهران میبایست به دفتر رسیدگی اسناد پزشکی استان تهران سازمان تامین اجتماعی واقع در خیابان کارگر شمالی روبروی پارک لاله ساختمان 254 مراجعه و کلیه اسناد و مدارک را تحویل سازمان فوق بدهید تا پس از بررسی که معمولا حدود یک ماه طول میکشد سهم بیمه گر پایه یا سازمان تامین اجتماعی به حساب شما واریز گردد. پس از واریز وجه توسط سازمان تامین اجتماعی به حساب بیمه شده میبایست گواهی مبلغ پرداخت شده از سایت آن سازمان  دریافت وبه همراه کپی برابر اصل مدارک ارایه شده به سازمان تامین اجتماعی  برای بررسی و محاسبه به بیمه گر بیمه تکمیلی تحویل گردد .

توصیه ما به بیمه شدگان بیمه تکمیلی این است که از روش مستقیم یا آنلاین استفاده کنند چون اولا هزینه ای پرداخت نمی کنند و ثانیا مرکز درمانی طرف قرارداد برای محاسبه هزینه های مربوطه از تعرفه توافق شده با شرکت بیمه استفاده میکند که معمولا تخفیف های قابل ملاحظه ای در نظر گرفته شده است لیکن در مراجعه مستقیم بیمه شدگان از مزایای این تخفیف ها بی بهره میشوند .

برای پاسخ به این سوال ابتدا می بایست یک توضیح مقدماتی داده شود ، به طور کلی بر اساس اصول حاکم بر قراردادهای بیمه ، در بیمه درمان تکمیلی بیمه شده نباید از وقوع بیماری منتفع گردد بلکه باید زیان ناشی از پرداخت هزینه های بیماری جبران گردد و عدم تعادل ایجاد شده در شرایط مالی بیمه شده به حالت قبل از وقوع بیماری برگردد . به عنوان مثال چنانچه بیمه شده ده میلیون تومان هزینه کرده باشد حداکثر ده میلیون تومان از بیمه تکمیلی خسارت میتواند بگیرد و نه بیشتر بنابراین صرف داشتن همزمان چند بیمه تکمیلی برای یک نفر هیچ اشکالی ندارد اما هرگز بیمه شده نمی تواند به طور همزمان از تمام بیمه نامه ها استفاده کند به گونه ای که از بیماری منتفع گردد . هرچند اگر هزینه های انجام شده توسط بیمه شده بیش از سقف تعهدات بیمه تکمیلی اول باشد بیمه شده می تواند مازاد بر تعهدات بیمه اول را از بیمه دوم دریافت کند و الی آخر . به عنوان مثال اگر سقف تعهد بیمه تکمیلی اول 5 میلیون تومان باشد بیمه شده ای که هزینه بیمارستان وی ده میلیون تومان شده است می تواند پس از دریافت خسارت 5 میلیون تومان از بیمه گر اول جهت دریافت 5 میلیون تومان دوم به بیمه گر دوم مراجعه نماید .

  • مصدومان حوادث رانندگی بر اساس ماده قانونی زیر به صورت کاملا رایگان در مراکز درمانی پذیرش و درمان میشوند و تا 60 روز پس از ترخیص نیزمی توانند پیگیری درمان انجام شده را به صورت کاملا رایگان داشته باشند اما چنانچه مصدوم دارای بیمه تکمیلی باشد و قصد استفاده از خدمات بیمارستان های خصوصی را داشته باشد بیمه تکمیلی پس از کسر فرانشیز ملزم به پرداخت هزینه ها در چهارچوب قرارداد منعقد شده خواهد بود . لازم به ذکر است بیمه گر پایه (تامین اجتماعی ، خدمات درمانی ، بیمه سلامت و …) هزینه های حوادث رانندگی را پرداخت نمی کنند .
    ماده30 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت  :
    وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است اقدامات لازم برای درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومان حوادث و سوانح رانندگی در همه واحدهایبهداشتی و درمانی دولتی و غیردولتی و همچنین در مسیر اعزام به مراکز تخصصی و مراجعات ضروری بعدی را به عمل آورد. برای تأمین بخشی از منابع لازمجهت ارائه خدمات تشخیصی و درمانی به این مصدومان، معادل ده‌درصد(10%) از حق بیمه پرداختی شخص ثالث، سرنشین و مازاد به‌طور مستقیم طی قبض جداگانه به حساب درآمدهای اختصاصی نزد خزانه‌داری کل‌کشور در چهارچوب اعتبارات مصوب بودجه سنواتی به نام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی واریز می‏شود. توزیع این منابع بین دانشگاههای علوم پزشکی توسط وزارتخانه مذکور با تأیید سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور براساس عملکرد واحدهای یادشده بر مبنای تعرفه‌های مصوب هر سه ماه یک‌‌‌‌بار صورت می‌گیرد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است هزینه‌کرد اعتبارات مذکور را هر شش ماه یک‌‌‌‌بار به بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور و کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی گزارش کند.بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران مسؤول حسن اجرای این ماده است .
بله هزینه های بیماری کرونا با شرایط زیر در تعهد بیمه تکمیلی است .
1-در صورت بستری شدن بیمار مبتلا به بیماری کرونا هزینه های بیمارستان تا سقف تعهدات مندرج در پوشش های اصلی بیمه نامه یا بند یک قراداد پرداخت خواهد شد .
2-چنانچه بیمار مبتلا به کرونا در بخش اورژانس مراکز درمانی پذیرش گردد و پس از دریافت خدمات درمانی بدون اینکه بستری شود ترخیص گردد هزینه های مربوطه از محل پوشش ویزیت و دارو و اورژانس قرارداد پرداخت خواهد شد.
3-در صورت انجام خدمات تشخیصی مانند اسپیرومتری ، رادیولوژی یا سی تی اسکن هزینه های انجام شده تا سقف تعهدات مندرج در پوشش پاراکلینیکی قرارداد قابل پرداخت است .
4-در صورت انجام آزمایش هزینه های آن از بخش تعهدات آزمایش و تا سقف این پوشش قابل پرداخت است

بیمه تکمیلی بیمه نامه ای  است که هزینه های ناشی از بیماری و حوادث را پرداخت میکند و از آنجاییکه تکمیل کننده پوشش بیمه های تامین اجتماعی و خدمات درمانی می باشد به آن بیمه درمان تکمیلی گفته میشود . سازمان های بیمه گرپایه همچون سازمان تامین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی ، خدمات خود را دربیمارستان ها و مراکز درمانی خود و مراکز دولتی ارایه میکنند و یا در صورت مراجعه بیمه شده تامین اجتماعی به بیمارستان ها و مراکز بخش خصوصی هزینه ها را بر مبنای تعرفه سازمان تامین اجتماعی و تعرفه دولتی محاسبه و پرداخت میکنند و همین موضوع باعث میشود بیمه شده در صورت مراجعه به مراکز درمانی بخش خصوصی هزینه های سرسام آوری را شخصا پرداخت کند . با توجه به موارد فوق وهمچنین  افزایش هزینه های درمان در جامعه  داشتن بیمه تکمیلی بیش از پیش ضروری به نظر میرسد .

دربیمه تکمیلی هزینه های بستری شدن و جراحی در بیمارستان ، رادیوتراپی ، شیمی درمانی ، آنژیوگرافی قلب ، گامانایف ، هزینه های زایمان ،هزینه های های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی ، رادیولوژِی، ماموگرافی ، انواع اسکن ، آندوسکوپی ، ام آر آی ، آزمایشگاه و همچنین هزینه های  دندان پزشکی ، دارو ، ویزیت ، عینک ، سمعک , … پرداخت میگردد البته لازم به ذکر است هر قرارداد بیمه تکمیلی شرایط خاص خود را دارد و با توجه به تعداد نفرات ، مقدار حق بیمه ، مقدار فرانشیز ممکن است تعهدات متفاوتی داشته باشد .

بله بیمه تکمیلی هزینه های زایمان را اعم از زایمان طبیعی و سزارین  تا مقدار تعهد خریداری شده پوشش میدهد و تنها نکته ای که دربیمه تکمیلی زایمان باید توجه کرد ، وجود دوره انتظار در قراردادهای بیمه تکمیلی است . دوره انتظار زایمان بدین معنی است که برای مدتی که در بیمه نامه مشخص شده شرکت بیمه هیچ تعهدی نسبت به جبران هزینه های زایمان نخواهد داشت این مدت با توجه به تعداد افراد بیمه شده از 0 تا 270 روز متغیر است . برای گروه های کمتر از 250 نفر دوره انتظار بیمه تکمیلی زایمان 9 ماه و برای گروه های بین 250 تا 1000 نفر دوره انتظار بیمه تکمیلی 6 ماه و برای گروه های بالای 1000 نفر دوره انتظار در نظر گرفته نمی شود . همچنین در صورتیکه بیمه شده دارای سابقه بیمه تکمیلی پیوسته باشد دوره انتظار حذف میگردد.

هزینه بیمه تکمیلی به عوامل زیر بستگی دارد :

1- نوع تعهدات انتخاب شده در بیمه تکمیلی  : به عنوان مثال انتخاب هزینه های دندانپزشکی ، آزمایشگاه یا دارو و ویزیت بطور مستقیم در هزینه بیمه تکمیلی تاثیر گذار است

2- سقف تعهدات انتخاب شده در بیمه تکمیلی : تعیین مقدار تعهد شرکت بیمه در مورد هر یک از تعهدات انتخاب شده بطور مستقیم در هزینه بیمه تکمیلی موثر است به عنوان مثال سقف هزینه های آزمایشگاه برای هر نفر در سال پانصد هزار تومان باشد یا دو میلیون تومان و یا بیشتر

3- مقدار فرانشیز در بیمه تکمیلی : فرانشیز درصدی از هزینه های درمانی است که به عهده شخص بیمه شده است و هر چقدر این درصد بیشتر باشد بدیهی است که سهم بیمه شده از هزینه ها بیشتر و حق بیمه پرداختی کمتر میشود

4- تعداد افراد بیمه شده در بیمه تکمیلی : هر چقدر تعداد افراد گروه بیشتر باشند امکان ارایه تخفیف و کاهش حق بیمه بیشتر خواهد شد

5- سوابق سال های گذشته بیمه گذار و میزان ضریب خسارت بیمه تکمیلی در سال های گذشته نیز یکی دیگر از عوامل تاثیر گذار در مقدار هزینه بیمه تکمیلی است

به مدت زمانی از قرارداد بیمه درمان تکمیلی که پوشش های بیمه ای غیر فعال است و در این مدت شرکت بیمه هیچ تعهدی ندارد دوره انتظار میگویند.

به عنوان مثال پوشش هزینه های زایمان دوره انتظاردارد و این مدت بستگی به تعداد بیمه شدگان هرقرارداد دارد اگر تعداد بیمه شدگان کمتر از 250 نفر باشد دوره انتظار 9 ماه یعنی از تاریخ شروع بیمه تا مدت 9 ماه شرکت بیمه تعهدی راجع به پرداخت هرینه های زایمان ندارد و اگر تعداد بیمه شدگان بین 250 تا 1000 نفر باشد این دوره 6 ماه و در صورتیکه تعداد بیمه شدگان بیشتر از 1000 نفر باشند دوره انتظار حذف خواهد شد. ضمنا در صورت تمدید قرارداد در سال دوم  دوره انتظار برای افرادی که در قرارداد سال قبل بوده اند حذف میگردد.

بر اساس بند یک از ماده 7 شرایط عمومی بیمه در مان تکمیلی اعمال جراحی که برای زیبایی انجام میشود خارج از تعهدات بیمه نامه است مگر اینکه ناشی از حادثه ای باشد که در طول مدت بیمه رخ داده است . یعنی اگر بیمه شده در طول مدتی که بیمه درمان تکمیلی دارد به علت تصادف رانندگی دچار شکستگی بینی شود آنگاه بیمه گر هزینه های جراحی بینی را حتی اگر بخشی از آن مربوط به زیبایی باشد پرداخت خواهد کرد .

بله کلیه هزینه های مربوط به تعویض مفصل زانو و مفصل لگن جزو تعهدات بیمه تکمیلی است . پرداخت هزینه های عمل زانو و لگن از محل تعهدات جراحی های عمومی و تا سقف تعهدات مندرج در قرارداد پس از کسر فرانشیز  قابل پرداخت است . هزینه های مربوط به خرید پروتز یا مفصل مصنوعی زانو و لگن نیز جزو تعهدات بیمه تکمیلی است . پرداخت فاکتور خرید پروتز منوط به تایید و مهر و امضا فاکتور بوسیله تیم جراح و اطاق عمل مبنی بر استفاده این لوازم در بدن بیمار است . چنانچه شرکت بیمه با مراکز فروش پروتز قرارداد نداشته باشد میبایست پروتز توسط بیمه شده خریداری شود و پس از ترخیص با ارائه مدارک به شرکت بیمه هزینه آن حداکثر تا سقف تعهدات بیمه نامه و پس از کسر فرانشیز دریافت گردد .

[contact-form-7 404 "Not Found"]
تست
×

سلام

سپاس از اعتماد شما

 

× گفتگو با ما